Что такое Medicare и Medicaid?

Medicare и Medicaid - две государственные программы, которые предоставляют медицинские и другие медицинские услуги определенным лицам в Соединенных Штатах. Medicaid - это программа социального обеспечения или социальной защиты, а Medicare - это программа социального страхования.

Президент Линдон Б. Джонсон создал и Medicare, и Medicaid, когда 30 июля 1965 года подписал поправки к Закону о социальном обеспечении.

Две программы, помогающие людям оплачивать свое медицинское обслуживание, различны. Центры Medicare и Medicaid Services (CMS), подразделение Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), осуществляют надзор за обоими.

Данные Medicaid показывают, что по состоянию на ноябрь 2019 года она обслуживает около 64,5 миллиона человек.

Согласно последним данным, Medicare профинансировала расходы на здравоохранение более чем 58 миллионам участников.

По данным Центра по бюджетным и политическим приоритетам, Medicaid, Medicare, Программа медицинского страхования детей (CHIP) и другие субсидии на медицинское страхование составили 26% федерального бюджета на 2017 год.

CMS сообщает, что в 2018 году около 90% населения США имело медицинскую страховку.

Согласно переписи населения США 2017 года, 67,2% людей имеют частную страховку, а 37,7% имеют государственную медицинскую страховку.

Что такое Медикейд?

Medicaid - это программа здравоохранения и медицинского обслуживания с проверкой нуждаемости для семей с низкими доходами и ограниченными ресурсами. Чтобы получить квалификацию, люди должны соответствовать определенным критериям. Эти критерии различаются в зависимости от штата.

Федеральные власти в первую очередь контролируют Medicaid, но каждый штат несет ответственность за:

• установление стандартов приемлемости
• выбор типа услуги, суммы, продолжительности и объема
• установка ставки оплаты услуг
• администрирование программы

Чтобы получить дополнительные ресурсы, которые помогут вам разобраться в сложном мире медицинского страхования, посетите наш центр Medicare.

Услуги по Medicaid

Каждый штат принимает окончательные решения относительно того, что предоставляют их планы Medicaid. Тем не менее, они должны соответствовать некоторым федеральным требованиям, чтобы получать соответствующие федеральные фонды.

Не все страховые компании должны принимать Medicaid. Пользователи должны проверить свое страховое покрытие до получения медицинской помощи.

Люди, не имеющие частной медицинской страховки, могут обратиться за помощью в федеральный медицинский центр (FQHC). Эти центры предоставляют покрытие по скользящей шкале в зависимости от дохода человека.

Положения FQHC включают:

• дородовой уход
• вакцины для детей
• услуги врача
• услуги медсестры для людей от 21 года и старше
• услуги и материалы по планированию семьи
• услуги сельской поликлиники
• медицинское обслуживание на дому для людей, имеющих право на услуги квалифицированного медсестры
• лабораторные и рентгеновские услуги
• услуги педиатра и семейной медсестры
• услуги медсестры-акушерки
• Услуги FQHC и амбулаторные услуги
• ранний и периодический скрининг, диагностика и лечение (EPSDT) для детей младше 21 года

Штаты также могут предоставлять дополнительные услуги и при этом получать федеральные соответствующие фонды.

Наиболее распространенными из 34 утвержденных дополнительных услуг Medicaid являются:

• диагностические услуги
• прописанные лекарства и протезы
• услуги оптометриста и очки
• услуги по уходу за детьми и взрослыми до 21 года
• транспортные услуги
• услуги реабилитации и физиотерапии
• Стоматологическая уход

Право на участие в программе Medicaid

Каждый штат устанавливает свои собственные правила участия в программе Medicaid. Программа направлена ​​на поддержку людей из семей с низкими доходами. Однако другие квалификационные требования касаются:

• ресурсы
• возраст
• статус беременности
• статус инвалидности
• гражданство

Чтобы штат мог получить федеральное финансирование, он должен предоставлять услуги Medicaid лицам, нуждающимся в определенных категориях.

Например, штат должен обеспечить покрытие для некоторых лиц, получающих пособия по поддержанию дохода с федеральной помощи, и аналогичных групп, которые не получают выплаты наличными.

Федеральное правительство также считает некоторые другие группы «категорически нуждающимися». Люди из этих групп также должны иметь право на участие в программе Medicaid.

Они включают:

• Дети до 18 лет, семейный доход которых не превышает 138% федерального уровня бедности (FPL).
• Беременные женщины с семейным доходом ниже 138% от FPL.
• Люди, получающие дополнительный социальный доход (SSI).
• Родители, чей доход соответствует праву штата на получение денежной помощи.

Государства также могут предоставить покрытие Medicaid другим, менее четко определенным группам, которые разделяют некоторые характеристики из вышеперечисленных.

Эти группы могут включать:

• Беременным женщинам, детям и родителям, доход которых превышает пределы обязательного страхового покрытия.
• Некоторые взрослые и пожилые люди с низкими доходами и ограниченными ресурсами.
• Люди, которые живут в учреждении и имеют низкий доход.
• Некоторые взрослые люди старшего возраста, страдающие потерей зрения или другой инвалидностью и имеющие доход ниже FPL.
• Лица без детей, которые имеют инвалидность и находятся рядом с FPL.
• Люди, нуждающиеся в медицинском обслуживании, чьи ресурсы превышают установленный в их штате уровень приемлемости.

Medicaid не предоставляет медицинскую помощь всем людям с низким доходом и ограниченными ресурсами.

Закон о доступном медицинском обслуживании от 2012 г. дал штатам возможность расширить покрытие Medicaid. В штатах, которые не расширили свои программы, несколько групп риска не имеют права на участие в программе Medicaid.

К ним относятся:

• Взрослые старше 21 года, не имеющие детей, беременные или имеющие инвалидность.
• Работающие родители с доходом ниже 44% от FPL
• Легальные иммигранты в первые 5 лет проживания в США.

Кто платит за Медикейд?

Medicaid не платит деньги физическим лицам, а отправляет платежи напрямую поставщикам медицинских услуг.

Государства производят эти платежи в соответствии с соглашением о плате за услуги или посредством договоренностей о предоплате, таких как организации по поддержанию здоровья (HMO). Затем федеральное правительство возмещает каждому штату процентную долю их расходов на Medicaid.

Этот процент федеральной медицинской помощи (FMAP) меняется каждый год и зависит от среднего уровня дохода на душу населения в штате.

Ставка возмещения начинается с 50% и достигает 77% в 2020 году. Более богатые штаты получают меньшую долю, чем штаты с меньшими деньгами.

В штатах, которые решили расширить свое покрытие в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, большее количество взрослых и семей с низким доходом имеют право с новым положением, разрешающим регистрацию до 138% от FPL. В свою очередь, федеральное правительство покрывает все затраты на расширение в течение первых 3 лет и более 90% затрат в дальнейшем.

Что такое Medicare?

Medicare - это федеральная программа медицинского страхования, которая финансирует больничное и медицинское обслуживание пожилых людей в США. Некоторые люди с ограниченными возможностями также пользуются программой Medicare.

Программа состоит из:

• Часть A и Часть B для больничного и медицинского страхования
• Часть C и Часть D, которые обеспечивают гибкость и рецептурные препараты

Medicare Часть A

Medicare Part A или больничное страхование (HI) помогает оплачивать пребывание в больнице и другие услуги.

В больнице это включает:

• питание
• запасы
• тестирование
• полу-частная комната

Он также оплачивает медицинское обслуживание на дому, например:

• физиотерапия
• трудотерапия
• Логопедия

Однако эти методы лечения должны проводиться неполный рабочий день, и врач должен счесть их необходимыми с медицинской точки зрения.

Часть A также охватывает:

• уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода
• ходунки, инвалидные коляски и другое медицинское оборудование для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями

Налоги на заработную плату покрывают расходы по Части А, поэтому ежемесячный взнос обычно не является обязательным. Любой, кто не платил налоги по программе Medicare не менее 40 кварталов, должен будет уплатить страховой взнос.

В 2021 году люди, уплатившие налог менее 30 кварталов, должны будут заплатить взнос в размере 471 доллар. Премия в размере 259 долларов будет применяться к тем, кто заплатил за 30–39 кварталов.

Medicare Часть B

Medicare Part B, или амбулаторная медицинская страховка, помогает оплачивать определенные услуги.

Эти услуги включают:

• посещение врача по медицинским показаниям
• амбулаторные визиты в больницу
• расходы на медицинское обслуживание на дому
• услуги для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями
• профилактические услуги

Например, часть B охватывает:

• прочное медицинское оборудование, такое как трости, ходунки, скутеры и инвалидные коляски
• услуги врача и медсестры
• прививки
• переливание крови
• немного скорая помощь
• иммунодепрессанты после трансплантации органов
• химиотерапия
• определенные гормональные процедуры
• протезы
• очки

Для Части B люди должны:

• платить ежемесячный страховой взнос, который в 2021 году составит 148,50 долларов в месяц.
• получить ежегодную франшизу в размере 203 долларов в год до того, как Medicare профинансирует любое лечение

Страховые взносы могут быть выше в зависимости от дохода человека и текущих пособий по социальному обеспечению.

После выполнения франшизы большинству людей, участвующих в плане Medicare, необходимо будет оплатить 20% утвержденных Medicare затрат на многие услуги врача, амбулаторное лечение терапевта и медицинское оборудование длительного пользования.

Зачисление в Часть B является добровольным.

Medicare Часть C

Часть C Medicare, также известная как планы Medicare Advantage или Medicare + Choice, позволяет пользователям разработать индивидуальный план, более соответствующий их медицинской ситуации.

Планы Части C предоставляют все, что указано в Части A и Части B, но могут также предлагать дополнительные услуги, такие как лечение зубов, зрения или слуха.

Эти планы привлекают частные страховые компании для обеспечения части покрытия. Однако детали каждого плана будут зависеть от программы и права человека.

Некоторые планы Advantage работают совместно с HMO или предпочтительными поставщиками медицинских услуг (PPO) для предоставления профилактических медицинских или специализированных услуг. Другие планы ориентированы на людей с особыми потребностями, например, людей, страдающих диабетом.

Medicare Часть D

Этот план приема лекарств по рецепту был позже добавлен в 2006 году. Часть D. реализует несколько частных страховых компаний.

Эти компании предлагают планы, которые различаются по стоимости и покрывают разные списки лекарств.

Чтобы участвовать в Части D, человек должен заплатить дополнительный сбор, который называется ежемесячной корректировкой, связанной с доходом в Части D. Плата зависит от дохода человека.

Страховой взнос вычитается из чеков социального обеспечения многих людей. Другие вместо этого получат счет непосредственно от Medicare.

Услуги, которые не предоставляет Medicare

Если Medicare не покрывает медицинские расходы или услуги, человек может пожелать воспользоваться планом Medigap для дополнительного покрытия.

Частные компании также предлагают планы Medigap. В зависимости от индивидуального плана Medigap может покрывать:

• доплаты
• сострахование
• франшиза
• уход за пределами США

Если у человека есть политика Medigap, Medicare сначала оплатит его соответствующую критериям часть. После этого Medigap оплатит остаток.

Чтобы иметь полис Medigap, человек должен иметь обе части Medicare A и B и платить ежемесячный страховой взнос.

Полисы Medigap не покрывают рецептурные препараты, которые покрывает план Части D.

Кто имеет право на участие в программе Medicare?

Чтобы иметь право на участие в программе Medicare, лицо должно быть одним из следующих:

• возраст старше 65 лет
• возраст до 65 лет и живущий с инвалидностью
• любой возраст с терминальной стадией почечной недостаточности или стойкой почечной недостаточностью, требующий диализа или трансплантации

Они также должны быть:

• гражданин США или постоянный законный резидент в течение 5 лет непрерывно
• имеет право на получение пособия по социальному обеспечению с уплатой взносов не менее 10 лет

Двойное право

Некоторые люди имеют право на участие как в Medicaid, так и в Medicare.

В настоящее время 12 миллионов человек имеют оба типа защиты, в том числе 7,2 миллиона пожилых людей с низким доходом и 4,8 миллиона человек с ограниченными возможностями. Это составляет более 15% участников программы Medicaid.

Положения различаются в зависимости от штата США, в котором проживает человек.

Кто платит за Medicare?

Большая часть финансирования Medicare поступает из:

• налоги на заработную плату в соответствии с Федеральным законом о страховых взносах (FICA)
• Закон о взносах на самозанятость (SECA)

Обычно работник платит половину этого налога, а работодатель - вторую половину. Эти деньги идут в трастовый фонд, который правительство использует для возмещения расходов врачам, больницам и частным страховым компаниям.

Дополнительное финансирование услуг Medicare поступает за счет премий, франшиз, совместного страхования и доплат.